济宁肿瘤医院医疗核心制度
发布时间：2013-9-30
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济宁肿瘤医院医疗核心制度
一、病历书写制度
一、基本要求
1、病历书写应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴。医师应签全名。
2、病历一律用中文简体字书写，无正式译名的病名以及药名等可以例外。诊断手术按照疾病和手术分类名称填写。
二、门诊病历书写要求
1、简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象及治疗、处理意见等均需记载于病史上，由接诊医师书写并签字。
2、间隔时间过久或与前次不同病种地复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。
３、每次诊查，均应填写日期，急诊病历应填写时间。
４、请求其他科会诊，须将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
５、被邀请的会诊医师须在会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
６、门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
７、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
三、住院病历书写要求
1、新入院病员必须填写一份入院记录，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写并签字。
2、书写力求详尽、整齐、准确，入院后24小时内完成、急诊即可填写。
3、完整病历由住院医师负责填写，经上级医师审查签字，并作必要的补充修改。
4、再次入院者应写再次入院病历。
5、病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。
6、病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明实行方法和时间。病程记录一般每天记录一次，对病情稳定的患者，至少3天一次病程记录，对重危病员和病情骤然恶化病员应随时记录，手术后的前三天应每天记录一次病程记录，会诊当天、侵入性操作的当天和次日、病人出院前一天或当天应有病程记录。病程记录由经治医师负责记录，主治医师应有计划的进行检查，提出同意或修改意见并签字。
7、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应作详细记录。请他科医师会诊，由会诊医师填写记录病签字。
8、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细的填入病程记录内或另附手术记录单。
9、凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。
10、凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任签字。
11、各种检查报告单应按顺序粘贴，各种病情介绍单位或诊断证明亦应附于病历上。
12、出院小结和死亡记录应在当日完成。出院小结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划，由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖者应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应作详细记录。
二、查对制度
一）临床查对制度
1. 开具医嘱、处方或者各种申请单、治疗单、手术单等医疗文件，应查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）以及相关信息资料，加以核实。
2. 执行医嘱时应进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查；对床号、姓名、服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。
3. 清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、实效期和批号，如不符合要求，不得使用。
4.给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
5.输血前，需经两人查对无误后方可输入；输血时须注意观察，出现反应，及时处理，保证安全。
6、给病人配血或检验取血标本时，先在试管上贴好病人姓名、床号和号码后再抽血。
二）手术室
1、接病号时，查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药、
2、手术前查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。
3、凡进行体腔或深部组织手术，在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。
三）药剂科
1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。
2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。
四）输血查对制度
1. 确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型和诊断，采集血样。
2. 医护人员或者专门人员将受血者血样与输血申请单送交检验科时，双方进行逐项核对。
3. 检验科交叉配血要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh(D)血型（急诊抢救患者紧急输血时Rh(D)检查可除外），正确无误时进行交叉配血。
4. 检验科两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对，一人值班时，操作完毕后自己复核，准确无误后填写配血试验结果。
5. 配血合格后，由医护人员到检验科取血，取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。
6. 血袋有下列情况之一的，一律不得发出：标签破损、漏血；血液中有明显凝块；血浆呈乳糜状或暗灰色；血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交接面上出现溶血；红细胞层呈紫红色；过期或其他须查证的情况。
7. 输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。
8. 输血前由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。
五）医技检查查对制度
1、临床检验、病理检查，应对接受的标本进行查对：姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、检查目的、标本质量和数量，检验结果应该经过指定的人员审核后发报告，（急诊单人值班时，值班人员应对结果认真审核，必要时再次核实后发报告）。病理诊断应经过主治医师以上审核后发报告。发送报告时，应查对科别，避免错送，送达时应与科室有关人员进行查对签收。
2、影像、功能检查时，应对病员的姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、检查号、检查部位、检查目的以及检查条件进行查对。检查结果应经审核后发报告。发送报告时，应查对科别，避免错送，送达时应与科室有关人员进行查对签收。
六）供应室查对制度
1、接受器械包时查对名称、核定数量、质量、有无破损及初步清洁处理情况。
2、准备器械包时，查对名称、核定数量、质量、有无破损、清洁处理情况以及送消毒的日期。
3、灭菌时查对温度、压力、时间；灭菌后查对灭菌效果、指示剂及无湿包情况以及消毒日期。
4、发器械包时，查对名称、数量、以及消毒灭菌日期。
三、分级护理制度
一）特级护理
1. 病情依据
（1）病情危重，随时需要进行抢救的患者。
（2）各种复杂或新开展的大手术后的患者。
（3）严重外伤和大面积烧伤的患者。
2. 护理要求
（1）除患者突然发生病情变化外，必须进入抢救室或监护室，根据医嘱由监护护士或特护人员护理。
（2）严密观察病情变化，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道及各种管道的通畅，准确记录24小时出入量。
（3）制定护理计划或护理重点，有完整的特护记录，详细记录患者的病情变化。
（4）重症患者的生活护理均由护理人员完成。
（5）备齐急救药品和器材，用物定期更换和消毒，严格执行无菌操作规程。
二）一级护理
1. 病情依据
（1）重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理患者。
（2）生活一部分可以自理、但病情随时可能发生变化的患者。
2. 护理要求
（1）随时观察病情变化，根据病情及医嘱定期测量体温、脉搏、呼吸、血压及记录24小时出入量。
（2）重症患者的生活护理应由护理人员完成。
（3）定时巡视病房，随时做好各种应急准备。
三）二级护理
1. 病情依据
（1）急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者。
（2）慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。
2. 护理要求
（1）定时巡视患者，掌握患者的病情变化，按常规给测量体温、脉搏、呼吸、血压。
（2）协助、督促、指导患者进行生活护理。
四）三级护理
1. 病情依据 ：生活完全可以自理的、病情较轻或恢复期的患者。
2. 护理要求
（1）按常规为患者测体温、脉搏、呼吸、血压。
（2）定期巡视患者，掌握患者的治疗效果及精神状态。
四、首诊负责制度
一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。
三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。
四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。
五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
五、术前讨论制度
1. 手术前讨论是防止疏忽、差错，保证手术质量的重要措施之一，必须认真执行。术前讨论在术前准备基本完成时进行，也是对术前准备工作的最后一次检查。
2. 凡大、中型手术以及新开展的手术，均应进行术前讨论。急诊手术时间不允许进行术前讨论的，中型手术由主治医师以上确定手术方案，大型手术由副主任医师以上或科主任确定手术方案。
3.中型手术术前讨论由医疗组长主持，本医疗组医务人员参加，特殊情况应提交科室讨论。大型较复杂疑难和新开展手术的术前讨论应由科主任或由科主任委托副主任以上医师主持，手术医师、麻醉医师、本科室医师、护士长、责任护士及有关人员参加，并根据病情邀请相关专家参加。特殊病例需有院领导参加讨论。
4. 大型较复杂疑难和新开展手术的术前讨论应取得麻醉医师会诊意见或邀请麻醉医师参加。
5. 术前讨论应在术前3天内组织进行。经治医师应在讨论前做好各项准备工作，负责在讨论中汇报病情，提供有关资料，做好讨论记录和登记。参加人员应对手术指征、手术方案、术中可能出现的困难、危险、意外及防范措施、术后观察和护理要求等提出针对性意见和建议，充分进行讨论，最后由主持人总结并确定手术方案。
6.讨论记录由主管医师审签，附病历存档。
六、死亡病例讨论制度
1、死亡病例讨论应在病人死亡后一周之内进行。
2、由科主任或具有副主任医师以上专业技术职称的医师主持，病区医师和参与抢救的医师均应参加。
3、床位医师汇报病史；负责抢救的经治医师汇报抢救经过，陈述死因；主治医师补充诊治过程，分析死因指出可能存在的问题；副主任、主任医师重点对诊疗、治疗、死因和存在的不足进行进一步综合分析，提出改进措施。
4、讨论情况记入专设的讨论本中，最后死亡结论写在病程录上，死亡病人汇报单交医务科。
七、危重病人抢救工作制度
1、及时有效抢救急危重病员，提高抢救成功率。
2、抢救工作由主治医师资格或以上人员主持。接诊住院医师发现病员病情危重应立即进行抢救，同时将情况报告上级医师。各级医务人员不得以任何理由拒绝急救处置。
3、抢救过程中需请他科会诊或者协助抢救，应及时邀请相关科室参加，紧急情况可以口头或者电话通知。
4、参加抢救的人员，必须坚守岗位，听从指挥，根据病情按疾病抢救程序及时给予必要的抢救措施，如吸氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按摩、配血、止血等。
5、参加抢救的医务人员应严格遵守相关法律法规，执行各项医疗规章制度和各种技术操作规程，尊重患者及家属的知情同意权，严防差错事故和医疗纠纷的发生。
6、严格执行交接班制度和查对制度，有专人负责，对抢救经过及各种用药详细交待。因紧急抢救实施口头医嘱，护士必须复述一遍，确定无误后执行，医师应及时补开医嘱。
7、各科室应做到抢救器材、设备、药品定人管理、定点放置、定品种数量、定期检修保养，及时消毒灭菌，整理补充，班班清点交接，确保齐全完备，随时可用。
8、及时向病员家属或单位负责人讲明病情，以取得家属或单位的配合。
9、抢救结束，医护人员应做好抢救小结，并写出抢救记录，总结经验，吸取教训，不断提高危重病人抢救水平。
八、疑难病例讨论制度
一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。
二、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。
四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。
九、医师值班、交班制度
一、各科在非办公时间及假日，须设值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。
二、值班医师按时到位，接收各种医师交办的医疗工作。交班时，巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。
三、值班医师在下班前将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对危重病员做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入交班簿。
四、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，对急诊入院病人及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。
五、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。
六、值班医师夜间必须在值班室留宿，对病情有变化的病员应及时诊治。
七、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未能休息时，应根据情况给予适当补休。
八、每日晨，值班医师应将重点病员情况向主治医师或主任医师报告，并将危重病员的情况向经治医师交代。
十、转院、转科制度
一、由于本院技术受限或设备条件不足，不能得到合理诊治的病员，可由科内讨论及科主任建议，经医务科报请院长批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。
二、病员转院如估计途中加重病情或死亡者应留院观察，待病情稳定或脱离危险后再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。
三、须转他科治疗的病员，须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。转入科写转入记录，并通知住院处。
十一、住院病案管理制度
一、 病案室负责全院病案的收集、整理和保管工作。
二、 门诊和住院病员应有完整的病案。病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写，病案室应定期回收并注意检查首页各栏填写是否完整，同时要填好分类卡片，按顺序整理，装订成册，并按号排序后上架存档。
三、 医师借阅病案，要办理借阅手续，阅后立即归还。对借用的病案，应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。病案一般不外借，若有司法部门的公函，经医务科批准，可以摘录或复印。
十二、处方制度
一、 处方权的申请条件
（一）高等医学院毕业一年试用期满，考核合格。
（二）调入的住院医师工作满半年，中级及中级以上的医师工作满三个月。
（三）进修人员为住院医师者满半年，主治医师进修满三个月。
二、 处方权分类及使用范围
（一）处方权分为普通处方权和麻醉处方权，中级及中级以上医师、麻醉专业医师可申请麻醉处方权。非麻醉专业的住院医师及进修医师不授予麻醉处方权。
（二）医技科室、麻醉专业的医师处方权在本专业范围内使用。非放射治疗专业的医师处方权不包括放射治疗计划。
（三）药剂师不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。
（四）有关毒、麻、精神药处方，遵照“毒、麻、精神药管理制度”的规定及国家有关管理麻醉药品的规定办理。
（五）一般处方以3日量为限，对于某些慢性病或特殊情况的酌情适当延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字后方可调配。医师不得为本人及家属开处方。
三、 处方书写要求
（一）处方内容包括以下几项：医院全称、门诊或住院号、处方编号、年、月、日、科别、病员姓名、性别、年龄、药品名称、剂型、规格及数量、用药方法、医师签字、配方人签字、复查发药人签字、药价。
（二）处方一般用钢笔书写，字迹清楚，不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文、英文、或中文书写。
（三）药品及制剂名称、使用剂量，应以中国药典及卫生部（省、市、区卫生厅局）颁发的药品标准为准。如医疗需要超过剂量时，医师须在剂量旁重加签字方可调配。未有规定的药品可采用通用名。
（四）处方上药品数量一律用阿拉伯数字书写。药品用量单位、以国际单位（IU）计算，片剂、丸剂、胶囊以片、粒、丸为单位，注射剂以支、瓶为单位，并著名含量。
四、 处方的保管
1、麻醉药品处方须保存三年备查；
2、精神药品、医疗用毒性药品及戒毒药品处方须留存二年备查；
3、普通处方、急诊处方、儿科处方须留存一年备查。
到期登记后由分管院长批准销毁。
五、 监督机制
（一）对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重者应报告医务科、业务副院长或院长检查处理。
（二）药剂师（士）有权监督临床医师科学、合理用药。
十三、三级医师查房制度
一、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。
二、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。
三、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。
四、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。
五、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。
六、查房内容：
1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。
2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。
3、主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。
十四、开展新技术、新方法准入审批制度
1、新技术、新方法的界定：本院没有开展的，院外已开展且已形成成熟诊疗操作规范的诊疗技术、方法;国内外虽已有开展但尚未形成成熟诊疗操作规范的诊疗技术、方法视为科研性技术、方法项目; 本科室没有开展但本院其他科室已有开展的成熟诊疗技术、方法，在本科室开展时参照新技术、新方法执行。
2、凡开展新技术、新方法，必须严格执行“论证—报批—知情同意—责任人主持实施—总结完善—报告会评估—是否继续实施”七步程序管理制度。
3、科主任是本科室实施任何新技术、新方法的第一行政领导和主要实施责任人。
4、论证：凡申请开展新技术、新方法，科主任或护士长必须组织全科医师或护士进行讨论论证。讨论内容主要包括：
A、新技术、新方法在国内外、省市内开展情况及先进性；技术规范；风险性；单项费用；对科室及医院发展的作用及社会效益。
B、拟实施责任人、参加者及其准入资格证明等。
C、实施方案、支持条件、病人安全保障方案、应急预案等。
D、对患方的知情同意谈话内容。
讨论详细情况记入科室《新技术新方法讨论记录本》并由科主任签名。
5、报批：科室经讨论论证决定拟开展此项新技术、新方法后，必须报医院审批。报审材料包括：
A、科室讨论意见综合，凡有不同意见必须表明；
B、技术规范；
C、实施责任人及参加者准入资格证明；
D、实施方案、支持条件、病人安全保障方案、应急预案等；
E、对患方的知情同意谈话书样本。
6、凡申报的新技术、新方法，必须经医院书面批准后，方可实施。
未经书面批准就擅自实施者，科主任负主要责任，实施者参照非法行医从严处理。
7、经医院批准实施后，科室在实施过程中应按特殊病人管理要求，对每一环节进行管理，并有书面记录。每例实施前必须讨论，实施后必须总结。完成第1例及累计完成3例后，必须将总结报告书面报医务科。
7、医务科受理科室审报材料或总结报告后，视情组织专家讨论，报分管院长审批，并负责对新技术、新方法实施过程及进展情况进行全程追踪督查。如发现问题应及时责成科室整改，并报告分管院长。
8、按规定需报上级卫生行政部门审批准入的技术项目，由医务科牵头负责向上级卫生行政部门申报。
